Эверсионная и классическая каротидная эндартерэктомия

Почему выбор между эверсионной и классической каротидной эндартерэктомией не связан в первую очередь с риском рестеноза

Выбор между эверсионной каротидной эндартерэктомией (eCEA) и классической каротидной эндартерэктомией (cCEA) не ограничивается исключительно вопросом риска рестеноза. Хотя исследования показывают, что eCEA может быть связана с меньшим риском рестеноза по сравнению с cCEA, это не является основным фактором при принятии решения о методе операции.

Один из ключевых аспектов выбора техники - это индивидуальные особенности пациента и предпочтения хирурга. Например, eCEA позволяет избежать использования протезов, что исключает риск их инфицирования. Это может быть преимуществом для пациентов, у которых есть повышенный риск инфекций. Кроме того, eCEA обычно выполняется быстрее, чем cCEA с наложением патча, и сохраняет геометрию бифуркации.

С другой стороны, eCEA имеет свои ограничения. Например, она может быть связана с более высоким риском гипертензии после операции и трудностями в доступе к дистальной части внутренней сонной артерии. Также eCEA ассоциируется с более высокой вероятностью повторных вмешательств из-за кровотечений, что может быть следствием более обширной диссекции.

Таким образом, выбор между eCEA и cCEA должен основываться на комплексной оценке клинической ситуации, включая риски и преимущества каждой методики. Рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии и немецко-австрийские рекомендации подчеркивают, что окончательное решение о выборе техники должно приниматься хирургом, учитывая индивидуальные особенности пациента и опыт хирурга.

Отличия эверсионной и классической каротидной эндартерэктомии

Эверсионная каротидная эндартерэктомия (eCEA) и классическая каротидная эндартерэктомия (cCEA) различаются в выполнении процедуры и подходах к удалению атеросклеротических бляшек. При eCEA внутренняя сонная артерия (ICA) пересекается косо у её начала, и цилиндр атеромы удаляется путём эверсии наружной оболочки и адвентиции. После этого проверяются и при необходимости удаляются дистальные интима-лоскуты. В случае необходимости ICA может быть укорочена и затем повторно анастомозирована к бифуркации.

Ключевое преимущество eCEA заключается в отсутствии риска протезной инфекции, более быстром выполнении по сравнению с классической эндартерэктомией с использованием заплатки, а также в сохранении геометрии бифуркации. Однако к недостаткам относится невозможность установки шунта до завершения процедуры и возможные трудности с доступом к дистальной части ICA.

С другой стороны, при классической каротидной эндартерэктомии (cCEA) атеросклеротическая бляшка удаляется через продольный разрез артерии, который затем закрывается заплаткой. Это позволяет ввести шунт во время операции, что может быть преимуществом в некоторых случаях.

В итоге выбор между этими методами часто зависит от предпочтений и опыта хирурга, а также от специфики клинической ситуации у пациента.

Сравнительные данные по основным результатам

Эверсионная каротидная эндартерэктомия (eCEA) и классическая каротидная эндартерэктомия (cCEA) имеют различные результаты в зависимости от проведенных исследований. Согласно метаанализу, включающему одно рандомизированное контролируемое исследование и шесть обсервационных исследований с общим числом участников 1 275, eCEA ассоциировалась с более высокой частотой гипертензии после операции по сравнению с cCEA (отношение шансов 2,75; 95% доверительный интервал 1,82-4,16). В то же время cCEA была связана с более высокой частотой гипотензии (отношение шансов 11,37; 95% доверительный интервал 1,95-66,46).

Аудит SVSVQI, включивший 72 787 случаев, показал, что eCEA была независимым фактором риска для повторных вмешательств из-за кровотечений (отношение шансов 1,4; 95% доверительный интервал 1,1-1,7), что может быть связано с более обширной диссекцией. В систематическом обзоре пяти рандомизированных контролируемых исследований и 20 обсервационных исследований (16 249 eCEA и 33 251 cCEA) результаты различались. В пяти рандомизированных исследованиях eCEA не была связана с уменьшением риска инсульта, смерти/инсульта или смерти/инсульта/инфаркта миокарда в течение 30 дней, но была связана с меньшей частотой рестенозов (отношение шансов 0,40; p = 0,001). В 20 обсервационных исследованиях eCEA была связана со статистически значимым снижением 30-дневной смертности (отношение шансов 0,46; p < 0,001), инсульта (отношение шансов 0,58; p < 0,001), смерти/инсульта (отношение шансов 0,52; p < 0,001) и позднего рестеноза (отношение шансов 0,49; p = 0,032).

Однако, при сравнении результатов eCEA с классической эндартерэктомией с наложением заплатки в обсервационных исследованиях, статистически значимых различий в 30-дневной смертности, инсульте или смерти/инсульте не было выявлено. Это говорит о том, что cCEA с наложением заплатки может обеспечить эквивалентные результаты по сравнению с eCEA. Рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии и немецко-австрийские руководства советуют оставлять выбор между eCEA и cCEA на усмотрение оперирующего хирурга.

Где каждая техника проще или сложнее

Эверсионная каротидная эндартерэктомия (eCEA) и классическая каротидная эндартерэктомия (cCEA) имеют свои преимущества и недостатки, которые влияют на сложность выполнения каждой из них в различных клинических ситуациях.

Эверсионная техника предлагает ряд преимуществ, таких как отсутствие риска протезной инфекции и более быстрое выполнение по сравнению с классической техникой с использованием заплатки. Однако eCEA может быть сложнее из-за трудностей с доступом к дистальной части внутренней сонной артерии (ICA) и невозможности вставить шунт до завершения процедуры. Эти факторы могут затруднить выполнение операции в случаях, когда доступ к дистальной ICA ограничен.

С другой стороны, классическая каротидная эндартерэктомия с применением заплатки (patched CEA) предоставляет возможность более гибкого использования шунтов, что может быть полезно в ситуациях, требующих стабилизации кровотока. Однако cCEA ассоциируется с более высокой частотой гипотензии после операции, что может усложнить послеоперационное ведение пациента.

Таким образом, выбор между eCEA и cCEA должен основываться на индивидуальных особенностях пациента и предпочтениях хирурга, принимая во внимание анатомические особенности и клинические условия. Окончательное решение остается за оперирующим хирургом, который должен оценить преимущества и недостатки каждой техники в контексте конкретного случая.

Рекомендации и нерешенные вопросы по каротидной эндартерэктомии

Согласно рекомендациям Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) и немецко-австрийским руководствам, выбор между эверсионной каротидной эндартерэктомией (eCEA) и классической каротидной эндартерэктомией (cCEA) остается на усмотрение оперирующего хирурга. Это связано с тем, что оба метода имеют свои преимущества и недостатки. Например, eCEA ассоциируется с меньшим количеством рестенозов, но может вызвать большее количество гипертензий после операции. В то же время cCEA чаще приводит к гипотензии.

Метод эверсии имеет свои преимущества, такие как отсутствие риска протезной инфекции и сохранение геометрии бифуркации, однако он может быть связан с повышенным риском повторных вмешательств из-за кровотечения. Это подтверждается данными аудита SVSVQI, в котором eCEA была независимым фактором риска для повторных вмешательств.

Различия в результатах между рандомизированными контролируемыми исследованиями (RCT) и наблюдательными исследованиями также остаются нерешенными. В RCT не было обнаружено значительных различий в частоте инсультов и смертности в течение 30 дней между eCEA и cCEA, тогда как в наблюдательных исследованиях eCEA показывала лучшие результаты по этим показателям.

Таким образом, рекомендации ESVS подчеркивают, что выбор между эверсионной и классической эндартерэктомией, а также решение о применении шунтирования и выборе материала для закрытия артериотомии, должны приниматься хирургом на основе индивидуальных особенностей пациента и его клинической ситуации.