Новые ишемические очаги после операции: что это значит

Почему новые ишемические очаги на изображениях не равнозначны инсульту

Новые ишемические очаги, выявленные на магнитно-резонансной томографии (МРТ), не следует путать с клинически манифестирующим инсультом. Хотя такие поражения могут указывать на ишемические процессы в мозге, они часто не сопровождаются симптомами, характерными для инсульта. Исследования показывают, что у пациентов, перенесших каротидную ангиопластику со стентированием (CAS), частота появления новых ишемических очагов выше, чем у тех, кто прошел каротидную эндартерэктомию (CEA). Однако, несмотря на это, клиническое значение таких очагов остается неясным.

В рандомизированных контролируемых исследованиях не было обнаружено связи между новыми ишемическими очагами и когнитивными нарушениями, что может быть связано с недостаточным размером выборки. Исследование NeuroVISION показало, что у пациентов с новыми ишемическими очагами после некардиальной хирургии риск развития когнитивных нарушений через год был выше, чем у пациентов без таких очагов. Тем не менее, это не является прямым доказательством, что такие очаги всегда приводят к инсульту.

Кроме того, в долгосрочных исследованиях было выявлено, что наличие новых ишемических очагов может быть связано с повышенным риском повторных цереброваскулярных событий, таких как инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Однако это не значит, что каждый новый очаг обязательно приведет к инсульту.

Таким образом, новые ишемические очаги могут служить маркером потенциального риска, но не всегда сопровождаются клиническими проявлениями инсульта. Это подчеркивает необходимость дальнейшего изучения их значения и разработки рекомендаций по их профилактике и лечению.

Новые ишемические очаги в мозге: что это и как часто они встречаются

Новые ишемические очаги в мозге (NIBLs) представляют собой участки повреждения ткани мозга, возникающие после хирургических вмешательств, таких как каротидная ангиопластика со стентированием (CAS) и каротидная эндартерэктомия (CEA). Эти очаги выявляются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно при использовании диффузионно-взвешенной визуализации (DWI-MRI).

Частота возникновения NIBLs значительно различается в зависимости от типа операции. В исследовании ICSS, проведенном на группе пациентов, было установлено, что после CAS NIBLs обнаруживаются у 50% пациентов на первом послеоперационном сканировании, в то время как после CEA - у 17% пациентов. Через месяц после операции изменения, выявленные с помощью FLAIR-MRI, сохранялись у 33% пациентов после CAS и у 8% после CEA.

Метанализы показывают, что NIBLs чаще встречаются после CAS по сравнению с CEA. В одном из исследований частота NIBLs после CAS составила 40%, тогда как после CEA - 12%. Вероятность возникновения NIBLs увеличивается при наличии определенных факторов, таких как возраст, уязвимость бляшек и сложная анатомия сонных и аортальных артерий для CAS, а также предшествующий транзиторный ишемический приступ или инсульт, нарушенная цереброваскулярная реактивность и повышенные воспалительные маркеры для CEA.

Несмотря на то, что клиническая значимость NIBLs остается неясной, они могут служить маркером для прогнозирования повторных цереброваскулярных событий. Однако на данный момент не существует рекомендаций по профилактике или лечению NIBLs.

Различие частоты новых ишемических очагов между эндартерэктомией и стентированием

Частота возникновения новых ишемических очагов в головном мозге (NIBL) после операций на сонных артериях значительно различается в зависимости от выбранного метода - эндартерэктомии (CEA) или стентирования (CAS). Согласно данным, полученным в рамках исследования ICSS, после стентирования сонных артерий у 50% пациентов на первой послеоперационной МРТ были выявлены NIBL, тогда как после эндартерэктомии такие изменения наблюдались у 17% пациентов. Это указывает на значительно более высокий риск возникновения NIBL после CAS по сравнению с CEA.

На более поздних стадиях, через месяц после операции, изменения на FLAIR-МРТ сохранялись у 33% пациентов после CAS и лишь у 8% после CEA. Это подтверждает, что стентирование связано с более высоким риском длительных ишемических изменений.

Метанализ, включавший рандомизированные контролируемые испытания и обсервационные исследования, также подтвердил, что NIBL чаще встречаются после стентирования (40%) по сравнению с эндартерэктомией (12%). Важно отметить, что различия в частоте NIBL могут быть связаны с различными факторами риска для каждого метода. Для CEA это предшествующий TIA/инсульт, нарушение цереброваскулярной реактивности и повышенные воспалительные маркеры, тогда как для CAS - возраст, уязвимость бляшек и сложная анатомия артерий.

Таким образом, выбор между CEA и CAS должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента и учете риска возникновения NIBL. Отсутствие четких рекомендаций по профилактике и управлению NIBL подчеркивает необходимость дальнейших исследований в этой области.

Клинические последствия новых ишемических очагов в мозге

Клиническое значение новых ишемических очагов в мозге (NIBLs), возникающих после операций на сосудах, остается неясным. В рандомизированных контролируемых исследованиях (RCTs) на сонных артериях не было найдено доказательств связи NIBLs с когнитивными нарушениями. Это может быть связано с тем, что размеры выборок были слишком малы для выявления таких ассоциаций. Однако в исследовании NeuroVISION, которое изучало частоту и значимость NIBLs после некардиальных операций у 1 114 пациентов, было обнаружено, что у 7% пациентов развились NIBLs, и из них 42% имели когнитивные нарушения через год по сравнению с 29% у пациентов без NIBLs.

В исследовании ICSS было показано, что пациенты с NIBLs имеют более высокий риск повторного инсульта или транзиторной ишемической атаки (TIA) в течение пяти лет - 22.8% против 8.8% у пациентов без NIBLs. Это свидетельствует о том, что NIBLs могут служить маркером повторных цереброваскулярных событий. Хотя это предположение не было проверено в RCTs, предполагается, что пациенты с NIBLs могут извлечь пользу из более агрессивного и продолжительного антиагрегантного лечения.

В будущем NIBLs могут стать суррогатной конечной точкой в исследованиях по вмешательствам на сонных артериях, так как они имеют правдоподобную биологическую связь с инсультом. Однако на сегодняшний день ни одни клинические рекомендации не содержат рекомендаций по профилактике или лечению NIBLs.

Заключения исследования и оставшиеся вопросы

Исследование показало, что новые ишемические очаги в мозге (NIBLs) чаще возникают после каротидной ангиопластики со стентированием (CAS), чем после каротидной эндартерэктомии (CEA). В первом постоперационном сканировании 50% пациентов после CAS и 17% после CEA имели хотя бы один NIBL. Через месяц изменения на FLAIR-MRI сохранялись у 33% пациентов после CAS и у 8% после CEA. Метанализы подтвердили, что NIBLs чаще встречаются после CAS (40%) по сравнению с CEA (12%).

Предикторами NIBLs после CEA были предыдущие транзиторные ишемические атаки (TIA) или инсульты, нарушенная цереброваскулярная реактивность и повышенные воспалительные маркеры. Для CAS предикторами являлись возраст, уязвимость бляшек и сложная анатомия каротидных и аортальных дуг. Также было установлено, что проксимальная защита по сравнению с фильтрующими устройствами CPD связана с меньшим количеством NIBLs.

Тем не менее, клиническая значимость NIBLs остается неясной. В рандомизированных исследованиях связи с когнитивными нарушениями не было выявлено, возможно, из-за малых размеров выборок. Исследование NeuroVISION показало, что у пациентов с NIBLs увеличивается риск когнитивных нарушений и инсульта/TIA через год. ICSS пришло к выводу, что NIBLs могут быть маркером рецидивирующих цереброваскулярных событий и пациенты могут извлечь пользу из более агрессивной антитромбоцитарной терапии, хотя это не было проверено в рандомизированных исследованиях.

Вопросы, которые остаются без ответа, включают в себя необходимость разработки рекомендаций по предотвращению и лечению NIBLs. Хотя NIBLs могут стать суррогатной конечной точкой в исследованиях каротидных вмешательств, на данный момент нет руководств, касающихся их профилактики или лечения.