שימוש בטלאי באנדארטרקטומיה קרוטידית: יתרונות והמלצות

מדוע השאלה 'טלאי או לא טלאי' נחשבת להכרעה וכיצד זה הוכרע

הוויכוח האם להשתמש בטלאי במהלך אנדארטרקטומיה קרוטידית הוכרע על סמך מחקרים קליניים רחבי היקף. מתוך 23 מחקרים אקראיים מבוקרים, נמצא כי שימוש בטלאים כמו PTFE וקרום לב פרה הוביל לשיעורים נמוכים יותר של שבץ ומוות תוך 30 יום לעומת סגירה ראשונית. סגירה ראשונית הייתה בעלת שיעור גבוה יותר של שבץ ומוות בטווח הקצר.

בנוסף, מטה-אנליזה של 10 מחקרים אקראיים מבוקרים הראתה כי שימוש שגרתי בטלאי לעומת סגירה ראשונית הפחית באופן מובהק את הסיכון לשבץ בצד האיפסילטרלי ואת התסחיף של עורק הקרוטיד הפנימי תוך 30 יום. כמו כן, חולים שעברו סגירה ראשונית נטו לחזור לניתוח תוך 30 יום יותר מאשר אלו שעברו סגירה עם טלאי.

נתונים נוספים ממאגר ה-SVS-VQI הראו כי שימוש בטלאי קרום לב פרה או פוליאסטר הפחית את שיעור השבץ או ה-TIA הפרי-אופרטיבי, לעומת שימוש בטלאי וריד או PTFE או סגירה ראשונית. גם שיעורי ההיצרות מחדש לאחר שנה היו נמוכים יותר עם שימוש בטלאי קרום לב פרה, פוליאסטר או וריד לעומת סגירה ראשונית.

המלצות האיגודים האירופיים והאמריקאים לכירורגיית כלי דם ממליצות על שימוש שגרתי בטלאי במהלך אנדארטרקטומיה קרוטידית, מאחר והוכח כי זה מפחית את הסיכון לשבץ והיצרות מחדש בטווח הארוך.

מהו טלאי ומדוע הוכנס לשימוש באנדארטרקטומיה קרוטידית

טלאי הוא שיטה כירורגית שנועדה לשפר את תוצאות האנדארטרקטומיה הקרוטידית, שהיא הליך להסרת רובד טרשתי מהעורק הקרוטידי כדי למנוע שבץ מוחי. במהלך הניתוח, לאחר הסרת הרובד, יש לסגור את החתך בעורק. השיטה המקורית לסגירה הייתה סגירה ראשונית, אך עם הזמן הוחלט להוסיף טלאי כדי להרחיב את אזור הסגירה ולהקטין את הסיכון לסיבוכים.

השימוש בטלאי הוכנס בעקבות מחקרים שהראו כי הוא מפחית את הסיכון לשבץ מוחי ולתסחיפים לאחר הניתוח. במחקרים השוואתיים נמצא כי סגירה עם טלאי, במיוחד טלאי מחומרי כמו פריקרדיום של בקר או פוליטטראפלואורואתילן (PTFE), מביאה לשיעורי שבץ נמוכים יותר בתוך 30 יום מהניתוח בהשוואה לסגירה ראשונית. כמו כן, שיעורי היצרות מחדש של העורק היו נמוכים יותר עם טלאי בהשוואה לסגירה ראשונית או שימוש בטלאי פוליאסטר.

בנוסף, שימוש בטלאי מפחית את הצורך בחזרה לניתוח בתוך 30 ימים לאחר ההליך ומקטין את הסיכון להיווצרות קרישי דם בעורק הקרוטידי. יתר על כן, טלאים שונים, כמו פריקרדיום של בקר, פוליאסטר ווריד, הראו שיעורי היצרות נמוכים יותר שנה לאחר הניתוח בהשוואה לסגירה ראשונית.

בסופו של דבר, השימוש בטלאי באנדארטרקטומיה קרוטידית מציע יתרונות משמעותיים בהפחתת סיכון לשבץ מוחי ולסיבוכים נוספים לאחר הניתוח, ולכן מומלץ לשימוש כטכניקה שגרתית בסגירת החתך בעורק הקרוטידי.

עדויות השוואתיות לשבץ ולהיצרות חוזרת באנדארטרקטומיה קרוטידית

במחקרים השוואתיים שנערכו על שיטות שונות של אנדארטרקטומיה קרוטידית (CEA), נמצא כי השימוש בטלאי, במיוחד בטלאי מבקר (bovine pericardium) או בטלאי פוליטטראפלואורואתילן (PTFE), מפחית את שיעורי השבץ וההיצרות החוזרת בהשוואה לסגירה ראשונית. במחקרי RCT נצפה כי שיעורי השבץ או המוות בתוך 30 יום היו נמוכים יותר ב-eCEA וב-CEA עם טלאי, בעוד שסגירה ראשונית הציגה את השיעורים הגבוהים ביותר.

מבחינת היצרות חוזרת, eCEA והטלאים מבקר או PTFE הציגו את שיעורי ההיצרות החוזרת הנמוכים ביותר. לעומת זאת, סגירה ראשונית או שימוש בטלאי פוליאסטר הציגו את השיעורים הגבוהים ביותר של היצרות חוזרת. בנוסף, מחקרי מטה-אנליזה הראו כי שימוש בטלאים מפחית באופן מובהק את שיעורי השבץ האיפסילטרלי והפקקת בעורק הקרוטיד הפנימי תוך 30 יום.

בנוסף, מחקרי רישום הראו כי שימוש בטלאי מבקר או פוליאסטר הפחית את הסיכון לשבץ או TIA לאחר הניתוח בהשוואה לשימוש בטלאי וריד, טלאי PTFE או סגירה ראשונית. כמו כן, שיעורי ההיצרות החוזרת לאחר שנה היו נמוכים יותר בשימוש בטלאים בהשוואה לסגירה ראשונית.

לסיכום, העדויות מצביעות על כך ששימוש בטלאים, במיוחד בטלאי מבקר או PTFE, מציע יתרונות משמעותיים בהפחתת שיעורי השבץ וההיצרות החוזרת בהשוואה לסגירה ראשונית באנדארטרקטומיה קרוטידית.

חומרים שונים בטלאי באנדארטרקטומיה קרוטידית

באנדארטרקטומיה קרוטידית, השימוש בטלאי לסגירת העורק יכול להיעשות באמצעות חומרים שונים, שכל אחד מהם מציע יתרונות וחסרונות ייחודיים. מחקרים השוו בין סוגי הטלאים השונים, כמו טלאי וריד, טלאי פוליטטראפלוֹרוֹאתילן (PTFE), טלאי פוליאסטר, טלאי מפריקארד בקר (בובין) וטלאי פוליאוריתן.

מחקרים מצאו כי השימוש בטלאי PTFE וטלאי מפריקארד בקר הפחית את שיעור השבץ והמוות בתוך 30 ימים בהשוואה לסגירה ראשונית. בנוסף, שיעורי ההיצרות מחדש היו נמוכים יותר עם טלאי PTFE וטלאי מפריקארד בקר, בעוד שסגירה ראשונית וטלאי פוליאסטר הציגו שיעורי היצרות גבוהים יותר.

השימוש בטלאי וריד נמצא כמסוכן במידה מועטה, עם שיעור נמוך של 0.2% לדליפת טלאי או זיהום. למרות זאת, מחקרים נוספים הראו כי טלאי מפריקארד בקר וטלאי פוליאסטר מציעים יתרון בהפחתת שבץ או TIA לאחר הניתוח בהשוואה לטלאי וריד, טלאי PTFE או סגירה ראשונית.

לסיכום, השימוש בטלאי באנדארטרקטומיה קרוטידית מראה יתרונות ברורים בהפחתת סיכונים כמו שבץ, היצרות מחדש וקרישת דם. עם זאת, הבחירה בין החומרים השונים תלויה בהעדפות המנתח ובמצב הקליני של המטופל.

המלצות המקור ומה שנותר להחלטת המנתח

ההמלצות של המקורות בנוגע לשימוש בטלאי באנדארטרקטומיה קרוטידית מדגישות את היתרונות של סגירה בטלאי על פני סגירה ראשונית. מחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי סגירה בטלאי מפחיתה באופן משמעותי את שיעורי השבץ והתרומבוזיס בעורק הקרוטיד הפנימי תוך 30 ימים מהניתוח בהשוואה לסגירה ראשונית. כמו כן, נמצא כי סגירה בטלאי מפחיתה את שיעורי השבץ המאוחר וההיצרות החוזרת של העורק.

ההמלצות של ESVS תואמות לאלו של SVS משנת 2021, והן מעודדות סגירה בטלאי באופן שגרתי ולא סגירה ראשונית. עם זאת, ההנחיות הגרמניות-אוסטריות משאירות את ההחלטה לגבי טכניקת האנדארטרקטומיה (eCEA או CEA עם טלאי) לשיקול דעתו של המנתח המבצע את ההליך.

במילים אחרות, בעוד שההמלצות מצביעות על יתרונות ברורים לסגירה בטלאי, הן גם מכירות בכך שהמנתח עשוי לבחור בטכניקה המתאימה ביותר למקרה הספציפי ולניסיונו האישי. הבחירה בטכניקה המתאימה תלויה במאפיינים האישיים של המטופל, בניסיון המנתח ובהעדפותיו.