שבץ לאחר סטנטינג של עורק התרדמה: סיכונים וגורמים

למה 'סטנטינג הוא האופציה הפולשנית פחות' לא אומר סיכון נמוך יותר לשבץ

סטנטינג בעורק התרדמה (CAS) נחשב לעיתים קרובות כאופציה פולשנית פחות לעומת ניתוח אנדארטרקטומיה קרוטידית (CEA), אך אין זה אומר שסיכון השבץ נמוך יותר. למעשה, במחקרים נצפתה עלייה בסיכון לשבץ לאחר ביצוע CAS. ביום ההליך עצמו, הסיכון לשבץ עומד על 4.7%, ובתוך 30 הימים הראשונים לאחר ההליך, הסיכון עולה ב-2.5% נוספים. רוב השבצים הם איסכמיים והתרחשו באותו צד של העורק בו הושתל הסטנט.

הסיבות לשבץ כוללות תסחיפים, טרומבוזיס בסטנט, דיסקציה של עורקי התרדמה הפנימיים או החיצוניים, ודימום תוך-מוחי. תסחיפים יכולים להתרחש גם כאשר נעשה שימוש במכשירים למניעת תסחיפים (CPDs), בשל פריסה לא מלאה או מיקום לא נכון של הסטנט.

ישנם גורמים אנטומיים המגבירים את הקושי בהשתלת סטנטים, במיוחד למתחילים בתחום, כגון קשת אבי העורקים מסוג III, קשת בובינית, וסטנוזות ארוכות או בצורת חור מחט. גורמים אלה נמצאו כקשורים לסיכון מוגבר לשבץ לאחר CAS.

בנוסף, מחקרי מטא-אנליזה הראו כי שיעור השבץ או המוות לאחר CAS גבוה יותר בהשוואה ל-CEA בשבעה הימים הראשונים לאחר תחילת הסימפטומים. בקרב מטופלים מבוגרים מאוד, התערבויות דחופות, מחלות ריאה חסימתיות כרוניות, ודירוג ASA גבוה נמצאו כגורמים מנבאים עצמאיים לשבץ לאחר ההליך.

לכן, למרות שהסטנטינג עשוי להיראות כאופציה פחות פולשנית, יש לקחת בחשבון את הסיכונים הנלווים ולהבין כי זו לא בהכרח האופציה הבטוחה יותר מבחינת סיכון לשבץ.

שכיחות שבץ לאחר סטנטינג של עורק התרדמה

שכיחות השבץ לאחר ביצוע סטנטינג של עורק התרדמה (CAS) נבדקה במספר מחקרים קליניים. על פי מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs), הסיכון להופעת שבץ ביום ההליך עצמו עומד על 4.7%. במהלך 30 הימים הראשונים לאחר ההליך, נוסף סיכון של 2.5% לשבץ. מרבית המקרים הם שבץ איסכמי, כאשר 91% מהם מופיעים בצד שבו הוכנס הסטנט.

סיבות מרכזיות לשבץ לאחר CAS כוללות תסחיף, היווצרות קריש בתוך הסטנט, דיסקציה של עורק התרדמה הפנימית או החיצונית, ודימום מוחי. חשוב לציין כי תסחיף עשוי להתרחש בשל פריסה לא מלאה של הסטנט, מיקום לא נכון או שאיבה לא מלאה של שאריות.

הנתונים הללו מדגישים את הצורך במעקב קפדני לאחר ההליך וביישום פרוטוקולים מניעתיים כדי להפחית את הסיכון לשבץ לאחר סטנטינג של עורק התרדמה.

חולים עם סיכון גבוה יותר בהליך

בעת ביצוע סטנטינג בעורק התרדמה, ישנם מספר גורמים שיכולים להגדיל את הסיכון לשבץ במהלך או לאחר ההליך. ראשית, חולים עם מאפיינים אנטומיים מסוימים נמצאים בסיכון מוגבר. לדוגמה, סוג קשת שלישי או קשת בובינית, שבהם העורק הברכיוצפלי חולק מוצא משותף עם העורק התרדמה השמאלי, עלולים להקשות על ההליך ולהגדיל את הסיכון לשבץ. כמו כן, חולים עם אטרומה חמורה בקשת, מחלה או חסימה של העורק התרדמה החיצוני, או היצרות ארוכה או דמוית חור, נמצאים בסיכון מוגבר.

בנוסף, חולים עם שינויים לבנים בחומר הלבן המוחי הקשורים לגיל (ARWMC) בעלי ציון גבוה מ-7 נמצאים בסיכון גבוה יותר לשבץ במהלך או לאחר ההליך. ציון זה משקף שינויים במוח שניתן לזהות ב-CT או MRI. לעומת זאת, חולים עם ציון נמוך מ-7 לא הראו עלייה בסיכון לשבץ במהלך ההליך.

חולים מבוגרים יותר, במיוחד כאלה מעל גיל 80, נמצאים גם הם בסיכון מוגבר, במיוחד אם הם עוברים התערבות דחופה או סובלים מ-COPD. חולים עם דרגת ASA מעל 3, המצביעה על מצב בריאותי כללי ירוד יותר, נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לשבץ לאחר ההליך.

חשוב לציין כי למרות כל הגורמים הללו, יש לבדוק את המידע העדכני ביותר אצל מקורות מוסמכים לפני קבלת החלטות קליניות.

מה מדדו ההשוואות האקראיות עם ניתוח

בהשוואות אקראיות שנעשו בין סטנטינג של עורק התרדמה (CAS) ובין ניתוח קרוטיד אנדארטרקטומי (CEA), נמצא כי ל-CAS יש סיכון גבוה יותר לשבץ או מוות בשבוע הראשון לאחר הופעת תסמינים. שיעור זה עמד על 8.3% לעומת 1.3% ב-CEA. כמו כן, ניתוחים דחופים, מחלות ריאה כרוניות (COPD) ודירוג ASA מעל 3 היו מנבאים עצמאיים לשבץ לאחר ניתוחים אלו.

בנוסף, מחקר ה-ICSS הראה כי מטופלים שעברו CAS עם ציון שינויי חומר לבן הקשורים לגיל (ARWMC) של 7 ומעלה היו בסיכון גבוה יותר לשבץ פרי-ניתוחי בהשוואה לאלו עם ציון נמוך מ-7. לא נמצא קשר דומה בין ציון ARWMC לשבץ לאחר CEA. יתר על כן, CAS נקשר לשיעור גבוה יותר של שבץ פרי-ניתוחי כאשר ציון ARWMC היה גבוה מ-7, בעוד שלא נמצאה הבדל בין CEA ל-CAS כאשר הציון היה נמוך מ-7.

מאפייני פלאק כמו אורך פלאק מעל 13 מ"מ או נגעים עוקבים מרוחקים מהיצרות ה-ICA נמצאו קשורים לסיכון מוגבר לשבץ לאחר CAS במחקר CREST. עם זאת, במחקר משנה של ICSS-MRI, לא נמצאה קורלציה בין מאפיינים אלו לשיעורי NIBLs גבוהים יותר ב-MRI.

באופן כללי, CAS הראה שיעורים גבוהים יותר של שבץ פרי-ניתוחי בהשוואה ל-CEA, במיוחד במקרים של מאפיינים אנטומיים מסוימים או ציונים גבוהים במדדים כמו ARWMC.

בחירת טיפול בין CEA ל-CAS והנקודות הפתוחות במקור

כאשר בוחנים את האפשרות בין ניתוח קרוטיד אנדרטרקטומי (CEA) לבין סטנטינג של עורק התרדמה (CAS), יש לקחת בחשבון את הסיכונים השונים הקשורים לכל אחת מהפרוצדורות. על פי הנתונים הקיימים, הסיכון לשבץ ביום של ה-CAS הוא 4.7%, עם סיכון נוסף של 2.5% בימים 1-30 לאחר ההליך. רוב השבצים הם איסכמיים ומתרחשים בצד של הסטנט.

הגורמים המרכזיים לשבץ לאחר CAS כוללים תסחיפים, טרומבוזיס בסטנט, דיסקציה של עורק התרדמה הפנימית או החיצונית, דימום מוחי (HS) ודימום תוך-מוחי (ICH). בעוד שמניעת תסחיפים היא תפקיד של מכשירי הגנה תסחיפיים (CPDs), עדיין קיימת אפשרות לתסחיף כתוצאה מפריסה לא מלאה, מיקום לא נכון או שאיבה לא מלאה של שאריות.

המקור מציין כי במקרים של חסימת עורק התרדמה הפנימית (ICA) או ענפי MCA (M1/M2), מומלץ לבצע טיפול מכני (MT) להסרת החומר התסחיפי. טיפול תרומבוליטי תוך-עורקי (TT) נמצא פחות יעיל במקרים של שבץ חריף במהלך CAS, שכן התסחיף לרוב מורכב מפלאק ולא מקריש פיברין.

למרות שאין ניסויים קליניים רנדומליים (RCTs) שמטפלים בשבץ חריף שנגרם על ידי טרומבוזיס של ICA, ההמלצה היא שהניהול לא יהיה שונה משבץ המתרחש ללא התערבות קרוטידית קודמת. עם זאת, המקור מציין כי ייתכן שיהיה צורך בשירות נוירו-אינטרוונציונלי זמין בכל מוסד שמבצע CAS בעתיד.

המקור לא מספק מידע על ההשוואה בין סיכוני שבץ לאחר CEA לעומת CAS במצבים מסוימים, כמו למשל עבור חולים עם שינויי חומר לבן הקשורים לגיל (ARWMC) או במקרים של התערבויות דחופות. בנוסף, ישנם גורמי סיכון אנטומיים שמעלים את הקושי בביצוע CAS, אך הקשר שלהם להצלחה או לסיכון לא תמיד ברור.