שבץ לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית: סיבות והתמודדות

מדוע חסר עצבי בהשכמה אינו בהכרח כישלון טכני של הניתוח

כאשר מטופל מתעורר מהרדמה לאחר ניתוח אנדארטרקטומיה קרוטידית עם חסר נוירולוגי חדש, אין זה אומר בהכרח כי מדובר בכישלון טכני של הניתוח. חסר נוירולוגי חדש יכול להתרחש עקב מספר סיבות, ולא כולן קשורות לתקלה טכנית במהלך הניתוח עצמו.

ראשית, חסר נוירולוגי בזמן ההתעוררות יכול להיגרם כתוצאה מאמבוליזציה תוך-ניתוחית. תהליך זה כולל היווצרות קרישי דם באזור הניתוח אשר יכולים להיסחף ולחסום כלי דם מוחיים. זהו מצב שכיח המתרחש לאחר החזרת זרימת הדם בעורק הקרוטיד. אמנם בעיות טכניות כמו תקלות בשנט או קרישה לא תקינה יכולות להוביל לכך, אך לא תמיד הן הגורם הבלעדי.

בנוסף, חסר נוירולוגי יכול להיגרם גם עקב בעיות המודינמיות, כמו ירידה בלחץ הדם בעקבות חסימת העורק הקרוטיד או תקלות בשנט. גם אם התופעה מתרחשת, היא לא בהכרח מעידה על כישלון טכני של הניתוח.

במקרים בהם מופיע חסר נוירולוגי לאחר הניתוח, ההמלצה היא לבצע הדמיה מהירה של כלי הדם הקרוטידיים והמוח. הדמיה זו מאפשרת לזהות את הגורם לחסר, כמו קריש דם בעורק הקרוטיד הפנימי, בצקת מוחית או דימום תוך-מוחי. אם נמצא קריש דם, ייתכן שיהיה צורך בניתוח חוזר להסרתו.

לסיכום, חסר נוירולוגי בהשכמה לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית אינו בהכרח מעיד על כישלון טכני של הניתוח, ויש לבחון את הגורמים האפשריים לכך באמצעות הדמיה ובחינה קלינית.

מהו שבץ תוך-ניתוחי ומתי הוא מתבטא

שבץ תוך-ניתוחי מתייחס להופעה של ליקוי נוירולוגי חדש או החמרה של ליקוי קיים במהלך או לאחר ניתוח אנדארטרקטומיה קרוטידית. ליקוי זה מתבטא לאחר ההתעוררות מהרדמה ונמשך מעל 24 שעות. ברוב המקרים, שבץ תוך-ניתוחי נגרם בשל תסחיף שנוצר במהלך הניתוח, בעיקר כתוצאה ממוביליזציה של הקרוטיד, הכנסת שאנט, או החזרת זרימת הדם לאחר הצטברות קריש באזור האנדארטרקטומיה. במקרים מסוימים, כ-20% מהמקרים, השבץ נגרם מסיבות המודינמיות כמו חוסר תפקוד של השאנט או חסימה של הקרוטיד.

במהלך ניתוחים המתבצעים תחת הרדמה מקומית, ניתן לקבוע במדויק את זמן הופעת הליקוי החדש. עבור מטופלים המנותחים תחת הרדמה כללית, שינויים פתאומיים ב-EEG עשויים לנבא את זמן הופעת השבץ. כאשר מטופלים מתעוררים מהרדמה עם שילוב של המיפלגיה, המיאנופיה הומונימית ודיספונקציה קורטיקלית גבוהה, זה עשוי להצביע על חסימה בעורק הקרוטיד הפנימי או בעורק המוח האמצעי. אם מופיעים רק שניים מתוך שלושת הסימנים, ייתכן שמדובר בחסימה של ענפים בעורק המוח האמצעי.

ההמלצות כיום כוללות ביצוע דימות מהיר של כלי הדם והמח לפני ביצוע חקירה חוזרת של האזור המנותח, במיוחד כאשר מדובר בניתוח תחת הרדמה מקומית.

המנגנון הנפוץ ביותר של שבץ לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית והמיעוט ההמודינמי

שבץ תוך-ניתוחי לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית מתרחש כאשר ישנו חסר נוירולוגי חדש או החמרה של חסר קיים, הנמשך מעל 24 שעות. המנגנון הנפוץ ביותר לשבץ תוך-ניתוחי הוא תסחיף הנוצר במהלך הניתוח. תסחיפים אלו יכולים להיגרם ממובילי קרוטיד, הכנסת שאנט, שחזור זרימה או הצטברות קריש דם באזור האנדארטרקטומיה. במהלך 21 שנים של מעקב אחרי 2,300 מקרים, נמצא כי רוב השבצים התוך-ניתוחיים נגרמו מתסחיף של קריש דם לומינלי במהלך שחזור זרימה, כאשר המקור הוא דימום מכלי דם שחתכו על פני השטח של האנדארטרקטומיה.

לעומת זאת, מיעוט מהמקרים (כ-20%) הם שבצים המודינמיים שנגרמים כתוצאה מלחיצה על הקרוטיד או תפקוד לקוי של שאנט. שבצים אלו מתרחשים כאשר ישנה ירידה בזרימת הדם למוח בעקבות החסימה או הלחיצה על העורק הקרוטידי, מה שמוביל לירידה באספקת החמצן למוח.

הבנת המנגנונים השונים לשבץ במהלך אנדארטרקטומיה קרוטידית חשובה כדי להתאים את הטיפול הנכון ולמנוע סיבוכים פוטנציאליים. במקרים של חשד לשבץ המודינמי, יש לשקול את האפשרות של תפקוד לקוי של השאנט או לחיצה על הקרוטיד ולפעול בהתאם כדי לשחזר את הזרימה התקינה.

השפעת טכניקת ההרדמה על תצפיות במהלך הניתוח

הטכניקה של הרדמה במהלך אנדארטרקטומיה קרוטידית משנה את מה שניתן להבחין בו במהלך הניתוח ומתי. כאשר הניתוח מתבצע תחת הרדמה מקומית (LRA), ניתן לקבוע במדויק את זמן הופעתם של חסרים נוירולוגיים חדשים. זאת משום שהמטופל נשאר ער וניתן לזהות סימנים נוירולוגיים בזמן אמת. לעומת זאת, כאשר הניתוח מתבצע תחת הרדמה כללית (GA), השינויים הפתאומיים באלקטרואנצפלוגרם (EEG) הם שמנבאים את הזמן הסביר ביותר להופעת חסרים נוירולוגיים.

במהלך הניתוח, שבץ תוך־ניתוחי יכול להופיע כתוצאה מהיווצרות קרישי דם במהלך ניידות הקרוטיד, הכנסת שאנט, או שחזור זרימה. במקרים מסוימים, השבץ נגרם כתוצאה מתפקוד לקוי של השאנט או חסימת הקרוטיד. כאשר הניתוח מתבצע תחת LRA, ניתן לזהות את החסרים מיד לאחר שחזור הזרימה, מה שמאפשר התערבות מהירה יותר. בהרדמה כללית, יש להסתמך על שינויים ב-EEG כדי להנחות את הצוות לזיהוי אפשרי של שבץ.

ההבדלים הללו בתצפיות ובזיהוי השבץ יכולים להשפיע על ההחלטות הקליניות במהלך הניתוח ולאחריו. בעוד שבהרדמה מקומית ניתן לבצע חקירה מחדש מידית של האזור המנותח במקרה של חסר נוירולוגי חדש, בהרדמה כללית מומלץ לבצע הדמיה מהירה לפני חקירה מחדש כדי לאשש את האבחנה ולבחון את מצב כלי הדם והמוח.

התמודדות עם חסר נוירולוגי חדש לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית

כאשר מתגלה חסר נוירולוגי חדש לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית, ההמלצות הטיפוליות משתנות בהתאם למצב החולה ולשלב שבו נמצא התהליך הניתוחי. במקרים שבהם החולה עובר את ההליך תחת הרדמה מקומית (LRA), והחסר מופיע לאחר שחזור זרימת הדם, ההמלצה היא לחזור ולבדוק את העורק הקרוטידי באופן מיידי. זאת כדי לשלול הימצאות קריש דם באזור האנדארטרקטומיה.

במקרים אחרים, כאשר החסר מופיע בשלבים אחרים של הניתוח, ההמלצה היא לבצע הדמיה מהירה של כלי הדם במוח ובקרוטיד לפני שמחליטים על חזרה לחדר הניתוח. ההדמיה מאפשרת לזהות חסימות או בעיות אחרות שדורשות התערבות נוספת.

נושא שלא הוכרע באופן חד משמעי הוא הצורך בחזרה לחדר הניתוח במקרה של חסר נוירולוגי חדש בחולים שעברו את הניתוח תחת הרדמה כללית (GA). בעוד שההמלצה היא לבצע הדמיה מהירה, לא קיימת הסכמה מוחלטת לגבי הצורך בחזרה מיידית לחדר הניתוח במקרים אלו.

חשוב להדגיש כי במצבים שבהם יש חשד לקריש דם בעורק הקרוטידי הפנימי (ICA), ישנה חשיבות גבוהה לזיהוי מהיר של המצב כדי לבצע התערבות מיידית, שכן חולים אלו עשויים להפיק תועלת מהתערבות כירורגית דחופה.