Инсульт после каротидной эндартерэктомии: причины и диагностика

Почему дефицит при пробуждении не является автоматическим признаком технической ошибки операции

Появление нового неврологического дефицита после каротидной эндартерэктомии, заметного при пробуждении пациента, не всегда свидетельствует о технической ошибке операции. Интраоперационный инсульт может быть вызван эмболизацией, когда тромб из зоны эндартерэктомии попадает в сосуды мозга. Это происходит чаще всего при восстановлении кровотока после операции. Однако, в некоторых случаях (около 20%) инсульт может быть гемодинамическим, вызванным зажимом сонной артерии или неисправностью шунта.

Важно отметить, что не все дефекты, выявленные при пробуждении, требуют немедленного повторного вмешательства. Ранее пациенты с новыми неврологическими дефицитами сразу после пробуждения подвергались повторной операции для исключения наличия тромба в зоне эндартерэктомии. Однако современные рекомендации, основанные на консенсусных исследованиях, предполагают проведение быстрого визуализирующего исследования каротидных сосудов и мозга перед повторной операцией, за исключением случаев, когда операция проводилась под регионарной анестезией и дефицит возник сразу после восстановления кровотока.

Таким образом, появление дефицита при пробуждении требует тщательной диагностики для определения его причины. Это позволяет избежать ненужных вмешательств и сосредоточиться на наиболее подходящем лечении, включая удаление тромба и коррекцию технических ошибок, если они действительно имеют место.

Определение интраоперационного инсульта и его проявления

Интраоперационный инсульт - это новый неврологический дефицит или ухудшение существующего, который становится очевидным после выхода из наркоза или во время каротидной эндартерэктомии (КЭА) под местной анестезией. Симптомы сохраняются более 24 часов. Чаще всего интраоперационные инсульты возникают из-за эмболизации во время мобилизации сонной артерии, установки шунта, восстановления кровотока или накопления тромба в зоне эндартерэктомии. В редких случаях (около 20%) инсульт может быть гемодинамическим, связанным с зажимом сонной артерии или неисправностью шунта.

У пациентов, проходящих КЭА под местной анестезией, момент появления новых дефицитов можно точно определить. При проведении операции под общей анестезией резкие изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) указывают на вероятное начало инсульта. Пациенты, у которых после выхода из наркоза наблюдаются триада симптомов - гемиплегия, гомонимная гемианопсия и нарушения высших корковых функций - вероятно, перенесли окклюзию внутренней сонной артерии (ВСА) или средней мозговой артерии (СМА). Если присутствуют один-два компонента триады, это может свидетельствовать об окклюзии одной или нескольких ветвей СМА.

Ранее при обнаружении нового неврологического дефицита после выхода из наркоза проводилась немедленная реэксплорация для исключения тромба в зоне эндартерэктомии. Эта рекомендация сохраняется в руководствах SVS 2021 года. Однако недавние исследования указывают, что при КЭА под местной анестезией реэксплорация уместна, а в других случаях рекомендуется быстрое проведение визуализации сосудов и мозга перед реэксплорацией.

Механизмы инсульта после каротидной эндартерэктомии

Инсульт, возникающий во время каротидной эндартерэктомии, чаще всего связан с эмболией. Это происходит в результате эмболизации тромба, который образуется на поверхности эндартэктомии во время восстановления кровотока. Кровотечение из пересеченных сосудов vasa vasorum на эндартэктомизированной поверхности также может быть источником эмболов. Этот механизм является наиболее распространенным и составляет основную часть случаев инсульта.

Однако существует и менее распространенный гемодинамический механизм, который составляет около 20% случаев инсульта во время операции. Гемодинамические инсульты связаны с пережатием сонной артерии или с нарушением работы шунта. Эти нарушения приводят к изменению кровотока и могут вызывать ишемию в мозге.

Понимание этих механизмов важно для своевременного выявления и лечения инсультов, возникающих во время каротидной эндартерэктомии. Обеспечение адекватного мониторинга кровотока и состояния пациента во время операции помогает снизить риск возникновения инсульта.

Влияние анестезиологической техники на наблюдение и диагностику инсульта

Анестезиологическая техника, применяемая при каротидной эндартерэктомии, существенно влияет на возможность и время обнаружения новых неврологических дефицитов. При использовании регионарной анестезии (LRA) новые неврологические симптомы можно выявить непосредственно во время операции. Это связано с тем, что пациент находится в сознании и может сразу же сообщить о появлении симптомов, таких как гемиплегия или нарушение зрения. Таким образом, LRA позволяет точно определить момент появления дефекта, что упрощает диагностику.

В случае общей анестезии (GA) выявление инсульта затрудняется, так как пациент находится в бессознательном состоянии. При этом важную роль играет мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ), который помогает предсказать возможное время начала инсульта. Резкие изменения на ЭЭГ могут указывать на начало неврологического дефицита еще до пробуждения пациента.

При обнаружении новых неврологических симптомов после восстановления кровотока рекомендуется немедленная реэксплорация, особенно если операция проводилась под регионарной анестезией. Однако если инсульт произошел в других фазах операции, перед реэксплорацией рекомендуется провести быстрое изображение сосудов и мозга для уточнения диагноза.

Таким образом, выбор анестезиологической техники определяет не только возможность своевременного выявления инсульта, но и подход к его диагностике и лечению.

Рекомендации при появлении новых неврологических дефицитов после каротидной эндартерэктомии

При появлении нового неврологического дефицита после каротидной эндартерэктомии (КЭА) важно различать, когда именно он возник - во время операции или после. Если дефицит проявляется сразу после восстановления кровотока при локорегионарной анестезии (ЛРА), рекомендуется незамедлительная реэксплорация каротидной артерии. Это связано с возможностью тромбоза в зоне эндартерэктомии, что требует немедленного вмешательства.

В других случаях, когда дефицит возникает в периоперационный период, рекомендуется сначала провести быстрое изображение сосудов и мозга, прежде чем принимать решение о повторной операции. Это позволяет исключить такие причины, как тромбоз внутренней сонной артерии (ВСА) или эмболия. Если тромбоз ВСА подтверждается, реэксплорация может быть полезной. Методики, такие как транскраниальная допплерография (ТКД), могут помочь в принятии решения, так как они показывают снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии, аналогичное тому, что наблюдается при зажиме каротидной артерии.

Что касается нерешённых вопросов, остаётся неопределённость в отношении оптимального подхода к пациентам с новыми дефицитами, которые возникают в других фазах периоперационного периода, а не только при ЛРА. Также нет рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность различных стратегий вмешательства, что оставляет место для дальнейших исследований и обсуждений в области сосудистой хирургии.