המטומה בצוואר לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית: סיכונים והמלצות

מדוע המטומה בצוואר מהווה בעיית דרכי נשימה לפני שהיא בעיית דימום

המטומה בצוואר, במיוחד לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית, מהווה בעיית דרכי נשימה חמורה יותר מאשר בעיית דימום. אחת הסיבות העיקריות לכך היא שהמטומה יכולה להוביל ללחץ על דרכי הנשימה, מה שעלול לגרום לחסימה חלקית או מלאה שלהן. מצב זה עלול להתרחש במיוחד בשעות הראשונות שלאחר הניתוח, כאשר רוב ההמטומות מתפתחות.

הלחץ שנוצר על דרכי הנשימה יכול לגרום לקשיי נשימה חמורים ואף לסכנת חיים מיידית. בעוד שדימום פנימי יכול לעיתים להימשך זמן מה לפני שהוא גורם לבעיות חמורות, חסימה בדרכי הנשימה דורשת התערבות מיידית כדי למנוע חנק.

בנוסף, יש לקחת בחשבון שהמטומה בצוואר לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית עלולה להתרחש בעקבות יתר לחץ דם שלא טופל כראוי. לכן, חשוב במיוחד במרכזים המבצעים התערבויות קרוטידיות להחזיק בקריטריונים כתובים לטיפול ביתר לחץ דם לאחר הניתוח, כדי למנוע את הסיכון להמטומה ולחסימת דרכי הנשימה.

זיהוי מוקדם של המטומה בצוואר ומתן טיפול מהיר יכולים למנוע סיבוכים חמורים ולשפר את התוצאה הקלינית של המטופל.

שכיחות המטומה בפצע לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית ומה נחשב למשמעותי

המטומות בצוואר לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית מתרחשות לרוב בשש השעות הראשונות לאחר הניתוח, בדרך כלל בעקבות יתר לחץ דם שלא טופל. במחקר מטא-אנליזה שנערך על שישה מחקרים קליניים אקראיים בהשתתפות 2,988 מטופלים, נמצא כי 2.2% מהמטופלים פיתחו המטומה שהצריכה חידוש ניתוח. במחקר GALA, שכיחות ההמטומה שהצריכה ניתוח חוזר הייתה 2.6% תחת הרדמה כללית ו-2.3% תחת הרדמה מקומית, ללא הבדל סטטיסטי משמעותי ביניהם.

במאגר SVS-VQI שכלל נתונים על 72,787 מקרים, נמצא כי אנדארטרקטומיה קרוטידית הייתה גורם סיכון עצמאי לחידוש ניתוח עקב המטומה בצוואר, עם יחס סיכויים של 1.4. מחקר נוסף במאגר SVS-VQI על 28,683 מקרים הצביע על כך שחידוש ניתוח עקב המטומה בצוואר מעלה את הסיכון לאירועים חמורים בבית החולים, כגון שבץ (3.7% לעומת 0.8%), אוטם שריר הלב (6.2% לעומת 0.8%), תמותה (2.5% לעומת 0.2%) ושבץ או תמותה (5.0% לעומת 0.9%).

ההמלצות בנוגע לניהול המטומה בצוואר לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית דומות להנחיות של SVS לשנת 2021 ושל ההנחיות הגרמניות-אוסטריות, ומדגישות את הצורך בקריטריונים כתובים לטיפול ביתר לחץ דם לאחר הניתוח.

גורמי סיכון להמטומה בפצע לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית

הסיכון להמטומה בצוואר לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית מושפע ממספר גורמים, כאשר אחד המרכזיים שבהם הוא יתר לחץ דם לא מטופל. רוב ההמטומות מתפתחות בשש השעות הראשונות לאחר הניתוח, ולכן חשוב לנטר את לחץ הדם ולהתאים את הטיפול בהתאם להמלצות המקובלות.

מחקרים מצביעים על כך שהמטומות המצריכות ניתוח חוזר מתרחשות בכ-2.2% מהמקרים. ניתוחים שבוצעו בהרדמה כללית הציגו שיעור מעט גבוה יותר של המטומות בהשוואה להרדמה מקומית, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית.

ניתוחי אנדארטרקטומיה קרוטידית אנדוסקופיים (eCEA) זוהו כגורם סיכון עצמאי להמטומה בצוואר, עם סיכון מוגבר להליך חוזר בהשוואה לניתוחים פתוחים. המטומות המצריכות ניתוח חוזר נושאות עמן סיכונים גבוהים יותר לאירועים מוחיים, אוטם שריר הלב ותמותה במהלך האשפוז.

בנוסף, הטיפול האנטיתרומבוטי עשוי להשפיע על הסיכון להמטומה. יש לבחון את ההשפעה של תרופות אנטיתרומבוטיות בשילוב, כמו גם את תפקיד הפרוטמין בהפחתת הצורך בניתוח חוזר, בהתאם להמלצות המפורטות במקורות המוסמכים.

מה אומרות העדויות על חזרה לניתוח

חזרה לניתוח בעקבות המטומה בצוואר לאחר אנדארטרקטומיה קרוטידית היא תופעה נדירה אך משמעותית. מחקר מטא-אנליזה שכלל שישה ניסויים קליניים אקראיים (RCTs) עם 2,988 משתתפים מצא כי 2.2% מהמקרים פיתחו המטומה שדרשה חזרה לניתוח. במחקר GALA נמצא כי שיעור ההמטומות שדרשו חזרה לניתוח היה 2.6% תחת הרדמה כללית ו-2.3% תחת הרדמה אזורית מקומית, ללא הבדל מובהק סטטיסטית בין השניים.

בנוסף, נתונים מרשם SVS-VQI, שכלל 72,787 מקרים, הראו כי אנדארטרקטומיה קרוטידית עם הרחבה (eCEA) היוותה גורם סיכון עצמאי לחזרה לניתוח בעקבות המטומה בצוואר, עם יחס סיכויים של 1.4. נתונים נוספים מאותו מרשם, שכללו 28,683 מקרים, הראו כי חזרה לניתוח בעקבות המטומה הייתה קשורה בסיכון גבוה משמעותית לאירועים חמורים בבית החולים, כולל שבץ (3.7% לעומת 0.8%), אוטם שריר הלב (6.2% לעומת 0.8%), מוות (2.5% לעומת 0.2%) ושילוב של שבץ/מוות (5.0% לעומת 0.9%).

ההמלצות של האיגוד האירופי לניתוחי כלי דם (ESVS) דומות להמלצות של האיגוד האמריקאי לכירורגיית כלי דם (SVS) וההנחיות הגרמניות-אוסטריות לשנת 2021. במרכזים המבצעים התערבויות קרוטידיות, מומלץ שיהיו להם קריטריונים כתובים לטיפול ביתר לחץ דם לאחר הפרוצדורה.

המלצות המקור והיכן הוא נעצר

המקור מציין כי רוב המטומות בצוואר מתרחשות בשש השעות הראשונות לאחר ניתוח אנדארטרקטומיה קרוטידית, בדרך כלל בעקבות יתר לחץ דם שלא טופל. במחקר מטא-אנליזה שכלל שישה מחקרים אקראיים ומבוקרים, נמצא כי 2.2% מהמטופלים פיתחו המטומה שהצריכה חקירה מחדש. במחקר GALA, שיעור ההמטומות שהצריכו ניתוח חוזר היה 2.6% תחת הרדמה כללית לעומת 2.3% תחת הרדמה מקומית.

הרשומות של SVS-VQI מצביעות על כך ש-eCEA הוא גורם סיכון עצמאי לחקירה מחדש של המטומה בצוואר. בנוסף, חקירה מחדש קשורה לסיכון גבוה יותר לשבץ, אוטם שריר הלב ותמותה בבית החולים בהשוואה למטופלים שלא עברו חקירה מחדש.

המקור מתייחס לשימוש בפרוטמין ולשיקולים בשימוש בנקזים בפצע, אך מפנה לקטעים ספציפיים אחרים במסמך להמלצות מפורטות יותר. ההמלצות של ESVS בנוגע לניהול המטומות בצוואר דומות להנחיות של SVS לשנת 2021 ולהנחיות גרמניות-אוסטריות.

המקור ממליץ כי מרכזים המבצעים התערבויות קרוטידיות יחזיקו בקריטריונים כתובים לטיפול ביתר לחץ דם לאחר הפרוצדורה. עם זאת, אין פירוט על הקריטריונים עצמם או על אופן יישומם, מה שמותיר מקום לשיקול דעת מקצועי של המרכזים המטפלים.